ご希望の講習

▽　お選び下さい 2級→1級和歌山南紀STEP UP講習 2級和歌山南紀講習 特殊小型和歌山南紀講習 1級小型船舶操縦免許 2級小型船舶操縦免許 水上バイク免許 2級→1級STEP UP講習 1､2級小型船舶実技講習のみ 1級+水上オートバイ 2級+水上オートバイ 更新講習 失効講習

ご希望のコース
（1級,2級小型、水上バイクのみ）

▽　お選び下さい レギュラー プレミアム セルフ

受講希望地

大阪 和歌山南紀 舞鶴

受講希望日

▽選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月
▽選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

試験希望地

←希望地名をご記入下さい

試験希望日

▽選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月
▽選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

所有船舶免許
（所有者のみ）

船舶免許有効期限
（所有者のみ）

令和 平成 昭和 明治 大正 年
▽選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月
▽選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

性別

男性
女性

お名前

姓
名

フリガナ

セイ
メイ

郵便番号

〒 -

住所

【近畿地方】 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 和歌山県 奈良県 岡山県 【四国】 愛媛県 高知県 香川県 徳島県 広島県 山口県 【北海道】 【東北地方】 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 【関東地方】 東京都 神奈川県 千葉県 埼玉県 栃木県 群馬県 茨城県 【中部地方】 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 【中国地方】 鳥取県 島根県 【九州地方】 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 【海外】

生年月日

昭和 明治 大正 平成 令和 年
▽選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月
▽選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

年齢歳

電話

自宅TEL 携帯TEL 勤務先TEL

メールアドレス

ご意見・ご希望

（何かあればお書き下さい）